| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
|---|---|---|---|---|
| *瓣膜成形环 (SJ TARP-31圣犹达) | 个 | 7400.00 | ||
| 备牙导板 | 个 | 110.00 | ||
| *瓣膜成形环 (SJ TARP-29 圣犹达) | 个 | 7400.00 | ||
| *瓣膜成形环(SJ TARP-27圣犹达) | 个 | 7400.00 | ||
| 半侧下颌骨切除术 | 次 | 759.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| *瓣膜成形环(SJ TARP-25圣犹达) | 个 | 7400.00 | ||
| *扩张(取石)球囊(取石球囊导管M00547010 波科) | 个 | 1980.00 | ||
| 取石篮(FS_LXB 碎石网篮 库克美国) | 个 | 4500.00 | 京医保发[2019]9号 | |
| *扩张(取石)球囊(取石球囊导管 M00547000 波科) | 个 | 1980.00 | ||
| *取石篮(网)(碎石网篮 FS-LXB-3X6 美国库克) | 个 | 4500.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | |
| 取石器(M00510890 碎石网篮 波士顿美国) | 个 | 2760.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | 京医保发[2019]9号 |
| *取石篮(网)(碎石网篮 FS-LXB-2X4 美国库克) | 个 | 4500.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | |
| 碎石器(一体式取石/碎石网篮 M00510890 美国波科) | 个 | 2384.00 | 波士顿科学公司 Boston Scientific Corporation | 京医保发[2019]9号 |
| 取石器(MWB/MSB 取石网篮 库克美国) | 个 | 3620.00 | 波士顿科学公司 Boston Scientific Corporation | 京医保发[2019]9号 |
| *取石篮(网)(取石网篮 MSB-2X4 美国库克) | 个 | 3620.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | |
| *取石篮(网)(取石网篮 MSB-3X6 美国库克) | 个 | 3620.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | |
| *取石篮(网)(取石网篮 MSB-1.5X3.5 美国库克) | 个 | 3620.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | |
| *取石篮(网)(取石网篮 MSB-2X4-6 美国库克) | 个 | 3620.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | |
| *取石篮(网)(取石网篮 MSB-3X6-6 美国库克) | 个 | 3620.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. | |
| *取石篮(网)(取石网篮 MSB-2.5X5 美国库克) | 个 | 3620.00 | 威尔逊-库克医学公司 Wilson-Cook Medical, Inc. |